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Ciudad donde nació:
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Seguro Social:
Ciudad donde nació:
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Radicará junto a su cónyuge:
Sí
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Dirección residencial:
Celular:
Teléfono Casa:
Teléfono Trabajo:
Teléfono Familiar:
E-mail:
Razón por la cual desea radicar quiebra:
Propiedades:
Vivienda
Selecciona si cuenta con vivienda propia o alquilada
Propio
Alquilada
Valor:
Hipoteca
Nombre Acreedor:
Pago mensual:
Fecha de pago:
Meses en atraso:
¿Usted vive en la propiedad o la tiene alquilada?
Vive en la propiedad
Alquilada
¿Hace cuánto tiempo vive en la propiedad?
Habitaciones
Seleccione
1
2
3
4
5
Baños
Seleccione
1
2
3
4
5
Estructura
Madera
Concreto
Cuántas personas viven en el hogar
Seleccione
1
2
3
4
5
¿Cuánto recibe de renta?
Fecha de Contrato
Duración del Contrato
Habitaciones
Seleccione
1
2
3
4
5
Baños
Seleccione
1
2
3
4
5
Estructura
Madera
Concreto
Cuántas personas viven en el hogar
Seleccione
1
2
3
4
5
6
¿Cuánto paga de renta?
Nombre Arrendador:
Fecha de contrato:
Duración del contrato:
Descripción de residencia:
Otras Propiedades: (Finca, Solar, Apartamento, Casa, etc.)
Sí
No
Descripción
Valor: $
Hipoteca: $
Nombre Acreedor
¿Usted ha regalado o donado alguna propiedad?
Sí
No
Descripción:
Herencias
¿Su padre y madre están vivos?
Padre
Madre
¿Ha recibido o espera recibir alguna herencia?
Sí
No
Autos:
¿Tiene auto propio?
Sí
No
Año
Marca
Modelo
Color
Valor
Pago mensual
Nombre Acreedor
Fecha de Pago
Meses en atraso
¿Cuándo vence el contrato?
Millaje
¿Usted tiene algún otro auto que esté saldo?
Sí
No
Año
Marca
Modelo
Valor
Artículos de Valor
Artículos de Valor: (Motoras, Botes, Caballos, Herramientas, etc.)
Descripción
Valor
Deuda
Valor de liquidación total
Empleo
¿Tiene empleo en este momento?
Sí
No
Compañia
Teléfono
Puesto que ocupa
Tiempo en el empleo
Horario
Seleccione
Full time
Part time
Dirección postal Empleo:
Ingreso bruto
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
Especifique Ingreso bruto
Ingreso neto
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
Especifique ingreso neto
¿Lleva menos de seis (6) meses en su empleo actual?
Sí
No
Favor indicar la empresa del empleo anterior:
Teléfono:
Puesto que ocupa:
Horario:
Part Time
Full Time
Ingreso bruto:
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
Especifique Ingreso bruto:
Ingreso neto:
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
Especifique ingreso neto:
Tiene su cónyuge empleo?
Sí
No
Compañía
Teléfono
Puesto que ocupa
Tiempo en el empleo
Horario
Full time
Part time
Dirección postal Empleo:
Ingreso bruto:
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
Especifique ingreso bruto:
Ingreso neto:
Semanal
Bi-semanal
Quincenal
Mensual
Especifique ingreso neto:
Negocio Propio
¿Tiene negocio propio?
Sí
No
Nombre del negocio
Tipo de negocio
¿Hace cuánto tiempo tiene el negocio?
Otros Ingresos
¿Seleccione si cuenta con este tipo de ingresos
Pensión de alimentos
Cupones (PAN)
Seguro Social
Part time
Otro ingreso
¿Cuánto es su ingreso?
Especifique cuál es el otro ingreso:
Cuenta de ahorros – cheque
¿Tiene cuenta de ahorros o cheque?
Sí
No
Selecciona la cantidad de cuentas
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9
10
Cuenta #
1
Banco
Número de cuenta
Tipo
Ahorros
Cheque
Balance
Hijos o dependientes
¿Tiene hijos menores de edad o dependientes?
Sí
No
¿Cuántos?
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10
Hijo #
1
Nombre completo hijo
Parentesco
Edad
Sexo
Nombre de la madre / padre de los menores:
Número de teléfono Madre / Padre
Dirección Postal Madre / Padre
Demandas Judiciales Pendiente
¿Usted está demandando a alguien?
Sí
No
Número de caso:
Tribunal:
Descripción del caso:
¿Lo están demandando a usted?
Sí
No
Número de caso
Tribunal
Descripción del caso
Otra Información
¿Tiene deuda con el Departamento de Hacienda?
Sí
No
Balance
Año Contributivo
¿Tiene deuda con el IRS?
Sí
No
Balance
Año Contributivo
¿Ha dado su firma a alguna persona para garantizar un préstamo?
Sí
No
Nombre Préstamo
Institución Préstamo
Número de cuenta: Préstamo
Balance: Préstamo
¿Ha rendido planilla los últimos cuatro (4) años?
Sí
No
¿Ha hecho alguna compra con tarjeta de crédito o préstamo personal en los últimos tres (3) meses?
Sí
No
Institución Bancaria: (Compra)
Número de cuenta: (Compra)
¿Ha radicado quiebra anteriormente?
Sí
No
Especifique su último caso de quiebra
Fecha
Número de caso
Cómo se enteró de nuestros servicios?
Deudas
Selecciona la cantidad de deudas
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10
Deuda #
1
Nombre Acreedor
Número de cuenta
Balance
Co-deudor
Concepto
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